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2023农村房屋买卖合同

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2023农村房屋买卖合同(优秀8篇)

2023农村房屋买卖合同要怎么写,才更标准规范?根据多年的文秘写作经验,参考优秀的2023农村房屋买卖合同样本能让你事半功倍,下面分享【2023农村房屋买卖合同(优秀8篇)】,供你选择借鉴。

2023农村房屋买卖合同篇1

卖方(以下简称甲方):____(本人)(法定代表人)姓名:_____

国籍:____居民身份证号码:________地址:_________ 联系电话:_______邮政编码:____

买方(以下简称乙方):____(本人)(法定代表人)姓名:_______

国籍:____居民身份证号码:________地址:_____________联系电话:_______邮政编码:____

甲、乙双方就房屋买卖事项,经协商一致,并经土地所有权人___同意,达成以下合同条款:

第一条 房屋的基本情况

因为甲方的三个女儿都在外工作,现在甲方也在自家田地上养鱼为生,位于张家组的老房已经无人居住,现在甲方自愿将坐落在__省__市__县__镇__村委会__组的房屋院落(包括:主房一间,厨房一间,猪圈一间)及其一些附属物出卖给乙方,并将与所出卖房屋相关的土地使用权同时转让给乙方。该房屋始建于19__年,房屋结构为土木结构,建筑面积__________平方米(其中实际建筑面积______平方米),房屋用途为_______ ;该房屋平面图见本合同附件一,该房屋附属土地平面图见附件二;(房屋所有权证号、土地使用权证号)(房地产权证号)为_______。该院落具体位置为:

东邻: 西邻:

南邻: 北邻:

登记长度为: 米、宽度为 米,面积共 平米

该院落相关的附属物同时全部转让,附属物包括:房屋后两分的茶园一块,房屋前后的所有果树,原来的老水池及其水源一个,房屋后的一亩菜地及其后山5分的一块耕田一并转让,并且允许乙方家人过世以后可以在甲方家的林权山内安葬,到时不收分文安葬地块钱。

第二条 房屋面积的特殊约定

本合同第一条所约定的面积为(甲方暂测)(原产权证上标明)(房地产产权登记机关实际测定)面积。如暂测面积或原产权证上标明的面积(以下简称暂测面积)与房地产产权登记机关实际测定的面积有差异的,以房地产产权登记机关实际测定面积(以下简称实际面积)为准。

该房屋交付时,房屋实际面积与暂测面积的差别不超过暂测面积的±10%时,房价款保持不变。实际面积与暂测面积差别超过暂测面积的±50%时,甲乙双方同意另协商处理。

第三条 土地使用权性质

该房屋相应的土地使用权取得方式为__________;土地使用权年限自______年______月______日至______年______月______日止。以划拨方式取得土地使用权的房地产转让批准文件号为__________;该房屋买卖后,按照有关规定,乙方无须补办土地使用权出让手续。

第四条 价格

双方议定上述房地产及附属建筑物总价款为人民币大写

即人民币小写 元。其中 (小写: )为房屋实际价款, (小写: )用于购买__房屋后的地块(面积为 平米)作为道路, (小写: )用于购买__家地块(面积为 平米)作为道路, (小写 )用于购买徐罗组 家地块(面积为 平米)作为道路。乙方在合同生效时一次性付清所有款项。

甲方应在 前将该房屋交付乙方;届时该房产应无任何担保、抵押、房产瑕疵,无人租住、使用;无欠账,如电话费、水电费、有线电视费等。

第五条 付款方式

乙方应于本合同生效之日向甲方支付定金( 币)______万______千______百______拾______元整,并应于本合同生效之日起__________日内将该房屋全部价款付给甲方。具体付款方式可由双方另行约定。

第六条 交付期限

甲方应于本合同生效之日起三十日内,将该房屋的产权证书交给乙方,并应收到该房屋全部价款之日起__________日内,将该房屋付给乙方。

第七条 乙方逾期付款的违约责任

乙方如未按本合同第四条规定的时间付款,甲方对乙方的逾期应付款有权追究违约利息。自本合同规定的应付款限期之第二天起至实际付款之日止,月利息按__________计算。逾期超过________天后,即视为乙方不履行本合同。届时,甲方有权按下述第________种约定,追究乙方的违约责任。

1.终止合同,乙方按累计应付款的5%向甲方支付违约金。甲方实际经济损失超过乙方支付的违约金时,实际经济损失与违约金的差额部分由乙方据实赔偿。

2.乙方按累计应付款的5%向甲方支付违约金,合同继续履行。

第八条 甲方逾期交付房屋的违约责任

除人力不可抗拒的自然灾害等特殊情况外,甲方如未按本合同第五条规定的期限将该房屋交给乙方使用,乙方有权按已交付的房价款向甲方追究违约利息。按本合同第十一条规定的最后交付期限的第二天起至实际交付之日止,月利息在__________个月内按__________利率计算;自第__________个月起,月利息则按__________利率计算。逾期超过__________个月,则视为甲方不履行本合同,乙方有权追究甲方的违约责任。

1.终止合同,甲方按乙方累计已付款的5%向乙方支付违约金。乙方实际经济损失超过甲方支付的违约金时,实际经济损失与违约金的差额部分由甲方据实赔偿。

2.甲方按乙方累计已付款的5%向乙方支付违约金,合同继续履行。

第九条 关于产权登记的约定

甲方保证该房产合法、权属清楚、有合法的土地使用权。并已经取得全部共有人的一致同意。若因产权、使用权或其他产权原因而导致乙方无法正常使用,甲方愿意赔付乙方全部转让款、房屋的改造、建造、装修等费用及土地增值部分。

合同生效后甲方有配合乙方办理相关产权证照转移义务,如因政府原因确实无法办理产权转移手续,甲方须把相关证件交乙方保存。如遇政府征地拆迁,该院落的拆迁利益(包括拆迁补偿款、回迁房等)全部归乙方所有。

第十条 甲方保证在交易时该房屋没有产权纠纷,有关按揭、抵押债务、税项及租金等,甲方均在交易前办妥。交易后如有上述未清事项,由甲方承担全部责任。

第十一条 本合同未尽事项,由甲、乙双方另行议定,并签订补充协议。

第十二条 本合同之附件均为本合同不可分割之一部分。本合同及其附件内,空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。本合同及其附件和补充协议中未规定的事项,均遵照中华人民共和国有关法律、法规和政策执行。

第十三条 本合同在履行中发生争议,由甲、乙双方协商解决。协商不成时,甲、乙双方同意由__村委会仲裁。

第十四条 本合同(经甲、乙双方签字)之日起生效。

第十五条 本合同连同附表共__________页,一式__________份,甲、乙双方各执一份,__________各执一份,均具有同等效力。

甲方(签章): 乙方(签章):

______年____月____日 ______年___月___日

签于__________ 签于__________

2023农村房屋买卖合同篇2

方(卖方) ,男, 县 镇 村 庄村民,身份证号:,女, 县 镇 村 庄村民,身份证号:

乙方(买方) ,男, 县 镇 村 庄村民,身份证号:

根据国家《合同法》等法律的相关规定,甲、乙双方经协商一致签订本合同,以资共同信守执行。

第一条:合同标的即房屋状况

1、该交易房屋坐落 县 镇 村 庄(或 路 旁)

2、该房屋为(如两层砖混结构楼房), 南北长 米,东西长 米,共 层。房屋占地面积约为 平方米,院子占地面积约为 平方米。左紧邻 的房屋,右紧邻 房屋。

3、该房屋为(如宅基地自建房或村镇开发自建房,宅基地审批文件编号: )

第二条:合同房屋交易价款:人民币 万元整

大写:

第三条:付款时间及方式

1、 在 年 月 日 付人民币 万元。

2、 在房屋产权证。土地使用证过户手续办理完毕之日付款 人民币 万元。

3、 在交付房屋之日,付清尾款人民币 万元。

每次付款,甲方收到后因出具收据。

第四条:甲方的权利和义务

1、甲方应保证该房屋在合同签订前确实专属自己所有,出具村级以上单位对甲方专有该房屋的证明并交付给乙方。

2、甲方有权按照合同约定收取乙方交付的全部房屋交易价款并有义务开具收据交付给乙方。

3、甲方应保证不存在任意第三人对该交易房屋主张任何未被告知的权利情况。

4、甲方应保证该房屋不属于违章建筑、不属于已被或已确定将被列入新规划而拆除或征用的范围。

5、甲方应告知乙方有关该房屋的质量状况。

6、甲方应将该房屋的宅基地审批文件等相关手续交付给乙方。

7、该合同签订后甲方应将该房屋全部交付给乙方,且甲方不得以自己的行为致使该合同无效。

第五条:乙方的权利和义务

1、乙方应按照合同约定给付甲方该交易房屋价款并向甲方索要收据。

2、乙方购买该房屋后,若根据有关规定可以办理相关权属登记的,甲方有义务给予协助。

第六条:特别约定

1. 因乙方所购房屋为农村集体土地上建筑,改房屋买卖过程中所发生的交易或过户需要本村村民委员会同意或有关部门审批的手续问题,甲方应当积极全力配合乙方一起解决妥善。若因此引发相应纠纷的,由甲方负责处理。

2. 若今后房屋重建,甲方应承认乙方的住房面积。如国家征地,土地赔偿及住房面积赔偿均归乙方所有,甲方负责积极配合。

第七条:违约责任

1、任何一方违反合同约定,对方可要求违约方在一定期限内改正,违约方应当改正。

2、甲方违反第四条的有关约定导致乙方在合同签订后无法对该房屋行使所有权的,乙方可要求解除合同并同时要求甲方全额退还房屋价款及其相对应的银行定期存款利息和全部房屋价款的20%的违约金。

第七条:本合同发生争议时双方应先进行协商,无法协商或协商不一致的可以通过有关法律途径解决。

甲方: 乙方:

地址: 地址:

现住址: 现住址:

联系电话: 联系电话:

签约时间: 签约时间:

2023农村房屋买卖合同篇3

甲方(卖方):___________________

身份证号码:_____________________

甲方代理人:_____________________

身份证号码:_____________________

乙方(预购方):________________

身份证号码:_____________________

甲、乙双方遵循自愿、公平和诚实信用的原则、经协商一致,就乙方向甲方预订《_______》(以实际产权证为准)商品房事宜,订立本合同。

1、乙方预购《_______》(以下简称该房屋)。甲方已领取该房屋房地产权证 (证书号:_______),土地证:_______ 并经人民政府测绘机构实测,该房屋建筑面积为_______平方米。该房屋定于尾款付清之日交付。

2、乙方预订的该房屋每平方米建筑面积买卖单价为人民币_______元/平方米,乙方预订的该房屋总房价为人民币大写:_______整,乙方采取_______方式。签订正式合同时首付款_______万,尾款_______万元于签订正式房屋购买合同后_______个月内付清。

3、乙方同意签订本合同时,支付定金人民币_______整,作为甲、乙双方当事人订立商品房出售合同的担保,签订商品房出售合同后,乙方支付的定金转为房价款。

4、甲、乙双方商定,预订期为_______天,甲乙双方于_______年_____月___日前到__房产签订《商品房出售合同》。

5、甲方同意将发布或提供的广告、售楼书、样品所标明的房屋平面布局、结构、建筑质量、装饰标准及附属设施、配套设施等状况作为商品房出售合同的附件。

6、在本合同的第四条约定的预订期限内,甲方拒绝签订商品房出售合同的,必须返还已收取的定金;并且赔偿双方所交的信息费。乙方拒绝签订商品房出售合同的,无权要求甲方返还已收取的定金,并且无权要求好人房产退还已收取的信息费。

7、本协议一式三份,甲乙双方各持壹份,__房产执壹份。

其他约定:

甲方:_____________________(签章)

乙方:_____________________(签章)

甲方代理人:_____________________

见证方(签章):________________

见证方经办人(签章):__________

_______年_____月___日

2023农村房屋买卖合同篇4

卖方:(甲方),身份证号:_____________

买房:(乙方),身份证号:_____________

甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就乙方向甲方购买私有住房,达成如下协议:

第一条甲方自愿将其房屋出售给乙方,乙方也已充分了解该房屋具体状况,并自愿买受该房屋。该房屋具体状况如下:甲方所售房屋位于__,房屋占地面积约为__平方米,院子占地面积约为__平方米,房屋为_楼,一楼为_个门面,2、3楼为套房,中间有楼梯间,房屋总面积约为__平方米,一楼门面为框架结构,二、三楼住房为砖混凝结构,二、三楼房屋平面图见本合同附件;

第二条房屋价格及其他费用:甲、乙双方协商一致,甲方所售房屋总金额为人民币__万元整(¥__);

第三条付款方式:签订合同之日一次性付清;

第四条个性约定:1、因乙方所购房屋为农村群众土地上建筑。该房屋买卖过程中所发生的交易或过户需要本村村民委员会同意或有关部门审批的手续问题,甲方应当用心全力配合乙方一齐解决妥善。若因此引发相应纠纷的,由甲方负责处理。2、如乙方所购房屋以后能够办理房产证时,甲方应予以用心配合,但相关费用由乙方自行负担。

第五条该房屋毁损、灭失的风险自房屋正式交付之日起转移给乙方。

第六条今后如房屋重建,甲方应承认乙方的住房面积。如国家征地,土地赔偿及住房面积赔偿均归乙方所有,甲方负责用心配合;

第七条本合同签订之后,房价涨落,买卖双方不得反悔;

第八条本合同未尽事宜,由甲、乙双方另行议定,并签订补充协议,补充协议与本合同具同等法律效力;

第九条本合同自甲、乙双方签字之日起生效;

第十条本合同附二、三楼平面图;

第十一条本合同一式三份,甲方执一份、乙方执二份;

甲方(签印):_______住址:_____联系电话:_____

乙方(签印):__________联系电话:_____

签订日期:___年___月___日

注:双方在签订农村房屋买卖合同时,因咨询当地政府部门改房屋销售交易是否合法。

2023农村房屋买卖合同篇5

甲方:_____________________

乙方:_____________________

甲、乙双方遵循自愿、公平和诚实信用的原则、经协商一致,就乙方向甲方购买房屋事宜,订立本合同。

第一条:乙方购买的房屋位于_______市_______区_______,(以下简称该房屋)。甲方已取得该房屋的房屋所有权证(编号:______________ ),该房屋建筑面积为:_______平方米,产权人:_______。

第二条:双方一致同意该房屋成交价格为人民币 元.此房价为净价,税费由乙方承担,房屋内保留设施设备清单如下:

第三条:乙方同意签订本合同时,向甲方支付人民币_______万元的购房定金,作为甲、乙双方当事人订立该房屋买卖合同的担保,签订房屋买卖合同后,乙方支付的定金转为房价款.

第四条:甲方拒绝签订房屋买卖合同的,双倍返还已收取的定金;乙方拒绝签订房屋买卖合同的,无权要求甲方返还已收取的定金。

第五条: 甲方同意配合乙方提供办理银行贷款所需要的材料及手续.

第六条:甲方未告知乙方在签订本合同前该房屋已存在的出租、查封、共有权人不同意出售等事实的,乙方因此原因拒绝签订房屋买卖合同的,甲方应双倍返还乙方已支付的定金。甲方在乙方支付认购定金之日起至本认购书解除之日止,将该商品房另行出卖给第三方的,甲方应当向乙方双倍返还定金。

第七条:本协议一式叁份,甲乙丙各持一份,签字生效。

甲方:(签章) _____________身份证号码:_____________________

乙方:(签章)______________身份证号码:_____________________

丙方:____________________

_______年_____月___日

2023农村房屋买卖合同篇6

签订时光:

签订地点:

甲方:____________

乙方:____________

甲乙双方就位于的一处农村房屋的买卖事项,根据我国物权法、土地管理法等相关法律规定,经充分、平等协商,自愿达成如下一致协议;

一、本合同双方当事人均为________市_______街道___________村__________组群众成员。

二、房屋状况:本合同项下的房屋位于_____市_____街道,相邻为,建筑面积,北屋,东屋,西屋,南屋,院落面积为,房屋登记在名下或宅地基使用权证登记在名下。

三、该交易房屋由甲方全额出资建造,使用的土地为______村_____组群众土地,并征得其他村民和村群众同意,能够长期占有、使用。

四、在房屋交付给乙方前,甲方保证:

1、本合同项下的房屋甲方享有完整的处分权利,或已征得其他权利享有人的同意,拥有处分该房屋的权利;

2、本合同项下的房屋除乙方外未与任何第三方签订买卖协议或未因甲方个人或家庭债务与第三人签订赔偿协议、抵押协议等或未因法院判决使第三人对该房屋享有权利;

3、如甲方违反本保证,须向乙方支付本合同全部购房价款30%的违约金。

五、本合同项下的房屋交易价格为人民币_______万元,该价格包括该房屋使用所占土地的费用、房屋建造的费用、附属设施的价值、合理的增值价值以及应当缴付的相关税费。

六、房款支付:自该合同双方签字之日起日,乙方一次性付清全部款项,并将该款项汇入甲方账号为的账户;如未按期交付房款,乙方需每一天额外向甲方支付房款总额的违约金,如乙方在合同签订之日起天仍未付清房款,甲方不经乙方同意,能够解除本合同并享有追究乙方违约职责的权利。

七、房屋交付:乙方根据第六条将全部房款汇入甲方带给的账号之日起日内,甲方须将本合同项下的房屋以及包括但不限于房屋宅基地使用权证、房产证等全部相关资料原件交付给乙方并负责腾空房屋;如甲方未按期交付材料和房屋,须向乙方每一天支付元的违约金,直至甲方交付全部材料和房屋为止;如甲方在合同签订后一个月内,仍未交付房屋,乙方不经甲方同意,能够解除本合同并追究甲方的违约职责,因乙方未付清房款的原因除外。

八、在接到乙方办理房产过户的书面通知后日,甲方应当根据乙方的需要,用心配合乙方办理房屋产权过户的相关手续;如甲方拒绝或无故拖延,不予以配合,甲方须向乙方每日支付元违约金,直至协助乙方办理完房产过户为止;因不可抗力、政策性或乙方自身等其他与甲方无关的原因造成无法办理过户的,与甲方无关。

九、该房屋交付给乙方后,该房屋(包括土地、房屋及附属设施)的所有权益归乙方所有,包括但不仅仅限于征地补偿、拆迁补偿等;如甲方得到该上述补偿款后应当将该款项全部给付乙方,如甲方无故拖延或拒绝给付乙方,除全部给付补偿款外,须向乙方支付元的违约金。

十、在交付房屋之日起,房屋的一切事宜与甲方无关,甲方不得以任何理由妨碍或侵犯乙方基于本合同约定而享有的占有、使用和处分房屋的权利;甲方因包括但不限于房屋买卖、个人债务等个人原因侵犯乙方的权利,造成乙方无法继续占有、使用或处分房屋的,甲方除返还本合同全部购房款外,须按照发生妨碍乙方占有、使用或侵犯乙方处分房屋权利的实质性影响之时的市场价格补偿乙方。

十一、在本合同签订之日起,甲方未经乙方同意,不得将该房屋出卖给任何第三方:如甲方违反本约定,擅自处分房屋,甲方须返还全部购房款并支付全部购房款100%的违约金。

十二、其他事项:

1、如果双方就本合同事项发生争议,双方无法协商解决时应当首先请求本村村委会、所在街道办事处协调解决。

2、双方应当请至少两名本村群众成员作为本次交易的见证人,并在本合同上签字摁手印。

3、本合同正本一式六份,双方各持三份;自双方签字摁手印之日起生效,并持续有效。

甲方(签字捺印):身份证号:

乙方(签字捺印):身份证号:

见证人(签字捺印):身份证号:

见证人(签字捺印):身份证号:

附:

见证人声明

见证人声明如下:

1、见证人与甲乙双方同为群众组织成员;

2、见证人与甲方或乙方任何一方就本房屋买卖不存在任何利益纠纷;

3、本合同经我们见证,双方自愿、平等协商,不存在胁迫、暴力强迫等违法状况,合同是双方当事人的真实意思表示;

4、本合同在2011年月日在家中签订,现场参与人员有甲方、乙方和见证人总计四人,双方签字盖章后本合同生效。

见证人(签字捺印):

甲方(签字捺印):

乙方(签字捺印):

201年月日

本见证声明是双方农村房屋买卖合同的见证声明,是买卖合同的补充说明,与本合同具有相同的法律效力。

2023农村房屋买卖合同篇7

委托人:__________________________

受托人:__________________________

双方经协商一致,就委托事宜达成如下协议:

一、委托事项

二、委托人授权__________________办理有关购买商品房________套的各项事宜。

1.购买的商品房共________套,总面积在________平方米之内;

2.商品房的购入价应掌握在________元/每平方米至________元/每平方米之间;

3.商品房所在位置,可在________市________区________路以东,________路以西,________路以南,________路以北范围之内选购;

4.其他_____________________________________。

三、委托报酬

受托人如完成委托事宜,委托人给付报酬________元;如果在委托期限内未能完成委托事宜,给付劳务费________元。

四、完成委托事项所需费用

根据实际需要,按支出凭据向委托人报销。

五、各项费用的支付方式和期限

委托酬金在合同签订后________日之内,先付________%;其余在受托人完成委托事宜后一次支付。

其他费用先由受托人垫付,每季度未结算一次。

所有经费往来均通过银行结算。

六、委托授权期限

自________年______月______日起,至________年______月______日止。

七、双方当事人的权利与义务

1.委托人在合同生效之后,对授予托人在授权范围内的活动,不能任意干涉,双方遇有问题可随时研究协商;

2.受托人应认真负责行使委托人授予的权利,不得弄虚作假,更不得与第三人恶意通谋,欺骗委托人;

3.________________________________。

八、 争议的解决方式

本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,也可由有关部门调解;协商或调解不成的,按下列第 ________种方式解决:

1.提交________________仲裁委员会仲裁;

2.依法向人民法院起诉。

九、双方议定的其他事宜

_______________________________________。

甲方(签章):_______________乙方(签章):_______________

__________年________月______日__________年________月______日

2023农村房屋买卖合同篇8

出售人:(以下简称甲方)_____________,身份证号:______________________,住_____________________________________,身份证号:_____________________,住________________________

购买人:(以下简称乙方)_____________,身份证号:_____________________,住________________________

出售人与购买人就位于农村的房屋买卖事项,经充分、平等协商一致,自愿达成本合同。

一、本合同双方当事人均为________市_______街道____________村__________组集体成员。

二、房屋情况:

1、本合同交易的房屋位于_____市_____街道

2、房屋结构为大门朝南落地式带院子;房屋共二层带阁楼,左右隔墙与他人共用;房屋总占地面积约为_________,其中房屋占地约为___________,院子占地面积__________,

其他:

3、该交易房屋由出售人全额出资建造,使用的土地为______村_____组集体土地,并征得其他村民和村集体同意,可以长期占有、使用。该房屋在交易前为出售人完整所有、占有、使用,并可以出售转让该房屋。

三、为保证本合同切实履行以及房屋的交付使用,出售人保证并承诺如下:出售人自愿根据本合同条款将本合同项下房屋售予购买人,对此不反悔;本合同项下房屋质量符合居住需要,不存在任何质量瑕疵;本合同项下房屋与他人及村集体不存在经济纠纷,出售人仅将该房屋售予购买人;该房屋售予购买人后,该房屋(包括土地、房屋及附属设施)的所有权益归购买人,例如可以获取的征地补偿、拆迁补偿等;出售人愿意积极配合购买人办理房屋产权的相关手续以及愿意积极配合购买人争取和维护对该房屋的权益。

四、房屋价格:

1、本合同项下房屋交易价格为人民币_______万元,为固定不变价格。该价格包括了该房屋使用所占土地的费用、房屋建造的费用、附属设施的价值、合理的增值价值以及应当缴付的相关税费。

2、购买人于本合同签订之日起三天内一次性将万元支付给出售人,支付方式为存入出售人以下银行账户:

开户银行___________________________

账户名称___________________________(必须为出售人之一)

帐号_______________________________

3、购买人存入购房款后并通知出售人后,出售人立即给购买人开具收款收据。

五、购买人根据第四条支付价款之日,出售人交付本合同项下房屋以及相关资料;购买人支付价款后不能正常占有、使用该房屋的,出售人应当承担违约责任。

六、其他事项:

1、如果双方就本合同事项发生争议,双方无法协商解决时应当首先请求本村村委会、所在街道办事处协调解决。

2、双方应当请至少两名本村集体成员作为本次交易的见证人,并在本合同上签字摁手印。

3、本合同正本一式六份,双方各持三份;副本根据需要制作相应的份数,见证人每人保存副本一份。自双方签字摁手印之日起生效,并持续有效。

甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

_________年____月____日       _________年____月____日

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