行政赔偿申请书的格式范文

赔偿是指对损失、损坏或伤害的补偿;对受害的一方补偿或赔款。下文是小编为你精心编辑整理的赔偿申请书，希望对你有所帮助，更多内容，请点击相关栏目查看，谢谢!

赔偿申请书1

赔偿申请人：曾某某，男，汉族，19__年__月__日出生，某某省某某市某某镇某某村某某湾，身份证号码(略)。电话(略)。

赔偿请求人因某某市某某区人民检察院于____年4月30日错误做出的刑事逮捕决定，给自己的合法权益造成了侵害，现请求赔偿。

赔偿请求

1、请求某某市某某区人民检察院为本人恢复名誉，消除不良影响;

2、请求某某市某某区人民检察院支付本人被无罪羁押243天赔偿金44，311.05元;

3、请求某某市某某区人民检察院支付本人精神抚慰金2万。

事实与理由

____年3月29日，申请人被某某市公安局某某分局以涉嫌__罪刑事拘留。____年4月30日被某某市某某区人民检察院批准逮捕，但因为证据不足两次退回补充侦查。____年11月22日某某市某某区人民检察院以“犯罪事实不清、证据不足”依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十一条第四款的规定作出不起诉决定。

最高人民法院(____)赔它字第31号批复规定：“人民检察院在刑事诉讼过程中，根据刑事诉讼法第一百四十条第四款规定作出的不起诉决定，应视为对案件作出了无罪的决定。检察机关在批捕时即便有部分可以证明有罪的证据，但如果在起诉时仅凭这些证据仍不能证明犯罪嫌疑人有罪，并作出不起诉决定的，在法律上不能认定有罪，应按无罪处理。”最高人民法院(1998)赔它字第10号复函文件第三条规定：“因事实不清、证据不足，检察机关决定不起诉或撤销案件，不能认定犯罪嫌疑人犯罪事实，检察机关批准逮捕应视为对没有犯罪事实的人错误逮捕，依照《国家赔偿法》第十五条规定，检察机关应当承担赔偿责任。”

这说明某某市某某区人民检察院的“存疑不起诉”决定视为申请人“无罪”，因此某某市某某区人民检察院应当根据《中华人民共和国国家赔偿法》第六条、第十五条、第十九条、第二十条的规定，向申请人作出赔偿。

根据最高人民检察院国家赔偿工作办公室下发《关于____年度全国职工日平均工资标准的通知》，____年检察机关办理刑事赔偿案件，每日赔偿金额按照____年全国城镇非私营单位在岗职工日平均工资标准182.35元计算，因此某某市某某区人民检察院应当赔偿申请人从____年3月29日被刑事拘留到____年11月26日被无罪释放共243天的无罪羁押损失44，311.05元。

本人原本是一个身体健康精明能干的人，被某某市某某区人民检察院批准逮捕后身心都受到了严重的伤害，身体大不如前，精神晃惚，名誉上也受到了不良影响。依据《中华人民共和国国家赔偿法》的有关规定，特提出上述赔偿请求，恳请做出错误逮捕决定的某某市某某区人民检察院依法审查后，赔偿我遭受的损失，以保护我的合法权益。

此致

某某市某某区人民检察院

申请人：

___年十一月二十八日

赔偿申请书2

申诉人：马__，男，汉族，39岁，系常熟市__工具公司职工，住沙家浜___。电话：

被诉人：常熟市__工具有限公司。

法定代表人：aaaaa ，系该公司总经理。

住所地：沙家浜镇。

仲裁请求：

一、由被诉人承担经济补偿金7000元。

事实与理由：

申诉人于20__年到__工具厂上班，从事专业的拉丝工作，合同每年一签，合同约定每月保底工资是1000元，到了20__年6月30日，被诉人关闭了拉丝车间，要求申诉人到另一个车间参加劳动，可是申诉人根本不会操作，无法适应新的工种。因此，正在履行的劳动合同发生了的变更，改变了原有工种，造成了劳动合同中止。

根据国家劳动法规定：劳动者不能胜任新的工作，经过培训也不能胜任工作的，由用人单位解除劳动合同的，应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限，每工作一年支付一个月工资，现在申诉人在公司已经工作了6年，应得到7个月的平均工资。即7_1000元=7000元的补偿金。在签定劳动合同后，被诉方一直没有给申诉人办理社会保险，损害了申诉人的合法权益。劳动法规定：建立用工关系，必须要签定合同和办理社会保险。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法(劳动部20__年12月3日发布)第十条规定：用人单位解除劳动合同后，未按规定给予劳动者经济补偿的，除全额发给经济补偿金外，还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。2、未依法为劳动者缴纳社会保险费的;用人单位未缴纳社会保险费或者缴纳标准低于法定标准的，均为未依法为劳动者缴纳社会保险费，申请人可以要求解除劳动合同，中止劳动关系。至此，被申诉人与申诉人解除劳动关系，必须给予经济补偿金。

综上所述，申诉人根据有关规定，享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向仲裁委员会委申请仲裁，请依法公正裁决。

此 致

常熟市劳动争议仲裁委员会

申诉人：马__

__年七月 g 日

赔偿申请书3

赔偿请求人：_______________

委托代理人：_______________

赔偿请求人因 ……(赔偿义务机关全称)于______年______月______日错误做出的……(司法行为)，给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是：_______________________________________________________________________________________

请求赔偿的事实和理由是：_______________________________________________________________________________

此致

______(赔偿义务司法机关全称)

赔偿请求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

赔偿申请书4

赔偿请求人:___，男，73岁，蒙古族，现住________，电话:_____。

赔偿义务机关:____县人民政府。

法定代表人:郭建平职务:县长

住所地:__县____镇

请求事项:要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。

事实与理由:

1995年1月1日，本人响应___盟委、行署和___县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾(尹馒头弟弟)、李延宝(尹馒头大舅哥)五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经20__年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据<中华人民共和国行政诉讼法>第六十七条之规定:“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和<中华人民共和国国家赔偿法>第二条之规定:“国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。

现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下:

1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下，磴口县政府违法向占地杨五发放土地证

1996年10月3日，我向磴口县法院起诉沙金苏木苏木长秦杰私自重新划地授意杨五等人侵权抢地。1998年12月14日磴口县法院判决，“双方所签合同符合当前国家开发政策，应为有效。但四至界限不清，双方应完善合同内容，保持现状，继续履行各自义务，沙金苏木赔偿杨玉林机井损失、开垦地费用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占应恢复原状为由，向巴盟中级法院上诉。巴盟中级法院于1999年4月27日裁定，“原判决事实不清，证据不足，发回重审”。1999年5月18日，磴口县法院重审后裁定，“因所争议的土地所有权和性质有争议，需确认后再行审理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口县土地局给沙金苏木土地管理站站长杨五办理了磴国用(1998)字第a141013号集体土地使用证。

我认为，根据<土地登记规则>第20条规定，“尚未确定土地使用权、所有权的土地，由土地管理部门进行登记造册，不发土地证书”。磴口县土地局给杨五办理磴国用(1998)字第a141013号集体土地使用证的行为是错误和违法的。这里边不排除土地局向土地局工作人员杨五徇私的可能。

3、在铁的事实面前，磴口县人民政府于20__年11月15日以磴口县人民政府文件磴政字[20__]159号作出了<关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地重新确权决定>，再次将争议土地认定为团结嘎查集体所有。

我由于对磴口政府20__年6月28日作出的磴政地权字[20__]第1号土地权属文件做出了<关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地确权决定>不服，先后向巴盟行署申请行政复议，被维持;向磴口县法院提起行政诉讼，被维持;又向巴盟中级法院提起上诉，被维持;我又于20__年向内蒙古高级人民法院递交了行政申诉状。内蒙古高级人民法院于20__年6月13日以[20__]内行监字第41号行政判决书，认定磴口县政府的确权决定适用法律错误，判决撤销了临河法院[20__]法行字第12号行政判决，撤销了磴口县政府地权字[20__]第1号土地确权决定，并判决由磴口县政府重新做出具体行政行为。但磴口县政府对高院判决书中提出的司法建议，一直不予理会，迟迟不作出新的行政行为。直至我向巴盟中级人民法院申请强制执行后，磴口县人民政府才于20__年11月15日以磴口县人民政府文件磴政字[20__]159号作出了<关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地重新确权决定>。但令人匪夷所思的是，磴口县人民政府竟然仅以内蒙古高院行政判决书作为确权的法律依据，就再次作出了该片土地仍为团结嘎查集体所有的确权决定。

综上所述，磴口县人民政府在我的案件审理过程中，为了逃避责任，多次滥用职权，违法行政，徇私舞弊，给我造成极大的损害，严重侵害了我的合法权益，磴口县政府对此应承担不可推卸的责任。为此，我要求磴口县人民政府对我的损失承担国家赔偿责任(具体赔偿项目及金额附后)。

此致

敬礼

__县人民政府

赔偿申请书5

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

20__年11月11日下午,申请人之子___(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

申请人：

日期：

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