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5篇实用机械设备租赁合同范本

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  设备租赁合同是指当事人一方将特定设备交给另一方使用,另一方支付租金并于使用完毕后返还原物 的协议,是财产租赁合同的一种。其中,出租财产的一方为出租人,租赁财产的一方为承租人。下面是小编收集整理的5篇实用机械设备租赁合同范本,欢迎借鉴参考。

  5篇实用机械设备租赁合同范本(一)

  承租方: (以下简称甲方)

  出租方: (以下简称乙方)

  根据《合同法》及有关规定,按照平等互利、互惠的原则,明确甲乙双方的权利义务,经双方协商,签订下列合同条款,以资共同遵守。

  一、租赁计算

  租赁设型号及计价统计表

  二、租赁期限

  租赁时间:多层约为6个月(每台租赁时间)。自 2016 年 4 月 20 日至 2016 年 (具体时间以实际租用日期为准)合同约定租期届满后,双方均未提出书面解除的,视以甲方继续租用,其他条款不变。

  三、租赁费计算方法

  1、根据甲方工程的具体情况,经双方协商,同意按以下方法计算租费:按实际租用日期以月计价,租费基价为根据上表各规格型号设备价格表确定。

  2、租赁费计费以检测之日开始至甲方报停为止。(报停时以甲方书面通知为准)开始使用的第一个月和报停前最后一个月不足,租赁费按实际使用天数计算。春节按实际报停、开工时间结算,但不得超过26天。

  四、塔机进退场费

  塔机电梯进退场费用根据上表各规格型号设备价格表确定,(含基础预埋件、安装、拆卸、维修、保养、及检测、运输等费用),进退场费用由乙方包干。

  五、其他费用

  塔机的基础砼浇筑费用由甲方承担。塔机超过双方合同约定高度,所增费用由甲方承担。

  付款方式

  1、进退场费的支付

  塔机电梯安装完毕检测后付进出场费的 60%,余款 40%在设备退场前付清。

  2、月租赁费的支付

  塔机租金每2个月付一次(即第三个月支付前2个月租赁费)。在到期后一周内,由甲方以转账形式及时支付给乙方。塔机退场后三个月内须付清所有租赁费。

  3、其他

  乙方在每月租金到期前5日向甲方提供租赁结算单,由甲方签收认可,甲方无正当理由拒绝签收结算单的,视为对结算单的认可。

  六、租赁塔机的维修、保养、运行

  1、乙方定期、不定期负责对塔机进行维修、保养。做到“确保安全,优质服务,客户至上,检修到位”。

  2、塔机如发生故障,乙方在接到甲方通知后应立即组织人员赶赴现场进行修复。一般故障即时修复,大故障超过2天/单次以上时间未修复,每耽搁一天免收甲方2天租赁费。在这种特定情况下不包括劳务费和任何由此引发的间接损失索赔。如因甲方原因造成塔机故障的,由甲方支付相关材料费、人工费等费用。

  3、乙方应对塔机驾驶员加强安全教育和职业道德教育。提高服务质量,在保证安全的前提下,积极配合甲方完成施工任务。

  4、乙方指派塔机驾驶员并实行机长负责制。严禁甲方人员擅自操作、修理塔机,如有擅自操作、修理塔机造成的一切后果由甲方全部承担。乙方司机违章操作而发生的事故,由乙方负责。

  七、在租赁期内,租赁设备的所有权属于乙方,甲方对租赁设备只有使用权。甲方不得在租赁期内对租赁设备进行销售、转让、抵押或采取任何侵犯租赁设备所有权的行为;甲方不得在没征得乙方同意的情况下,对租赁设备转租、技术改造。

  八、双方的权利和义务

  ⒈甲方的权利和义务

  ⑴、负责向乙方出具保证塔机基础地质承载力不小于200KN/m2、基础砼强度不小于C35,并经甲方技术负责人签字确认的依据。

  ⑵、确定塔机进场日期,提前十天书面通知乙方,并于进场日两天前做场地准备,保证路通、电通、路基实。确保汽车吊、运输车辆能进入乙方指定的位置。乙方正常安装时所用汽车吊为25T以下,如因甲方现场环境所致需用25T以上吊车,所增加费用由甲方承担。

  ⑶、按要求设置配电箱,并保证一机一闸一保,乙方塔机进场时,甲方需将安全可靠的电源接至塔机底部的额定电容配电箱内,电源线需符合国家标准三相五芯,规格为3×252+2×162电压达到380伏35-95千瓦要求,做好重复接地,排除塔机安装或拆卸过程中的一切障碍及脚手架,并按国家规定做好周边环境的防护措施。

  ⑷、负责按乙方提供的图纸完成塔机基础及各种预埋件的施工,并保证尺寸的准确性。处置妨碍塔机安全运行的障碍物。

  ⑸、塔机进场安装时,甲方应积极配合,负责安拆塔机所需的辅助人员。如因塔机基础的预埋锚柱、螺栓尺寸位置产生偏移,而导致塔机无法安装,在可补救的情况下甲方应对乙方采取的补救措施提供相应的辅助工作(如需氧气乙炔、焊工等)。由此类情况而产生的一切费用用由甲方承担。

  ⑹、安装塔机附墙时,甲方要搭设平台。塔机拆除时,甲方要搭设附墙杆拆除平台并清除塔机基础附近建筑垃圾、积水等有碍拆除时的物件。

  ⑺、为乙方派驻塔机司机提供住宿和就餐方便。

  ⑻、乙方塔机司机必须服从甲方统一管理,如有无理取闹,故意刁难现象,甲方有权向乙方领导进行反映,情节严重者甲方有权要求乙方调换塔机司机。

  ⑼、甲方应及时将塔机在运行中出现的故障通知乙方。

  ⑽、甲方应配备持证、熟练的指挥人员进行现场指挥,以免发生事故。在安排工作时,留出一定的设备保养时间。

  ⑾、甲方负责向当地安监站进行申报装、拆、顶升告知。

  ⑿、塔机进入施工现场后,因甲方现场施工碰坏塔机及造成乙方人员伤亡的,由甲方负责赔偿。如在现场发现塔机电缆及零部件等丢失均由甲方负责赔偿。

  ⒀、按时向乙方支付租赁费。

  ⒉乙方的权利和义务

  ⑴、合同签订生效后,负责按期给甲方提供基础图纸、预埋件及附件齐全、性能合格的塔机,并能保证正常使用。

  ⑵、认真安排塔机进场计划,按时完成塔机的安装拆卸工作,让甲方能按时使用。 ⑶、向甲方提供塔机装、拆资质等相关技术资料。

  ⑷、配备操作熟练持证塔机司机上岗操作,并指定现场负责人联系日常工等具体事务。 ⑸、负责对出租设备进行日常维修保养。租赁期间非甲方责任发生的一切维修保养费用均由乙方承担。

  ⑹、机组人员应遵守工地的消防、卫生、安全等规定。听从现场指挥人员的正确指挥,积极配合甲方完成生产任务,但有权拒绝违章指挥。

  ⑺、工作中途停工及如因乙方不能控制的因素(如暴风雨雪等其它不可拒的地质恶劣天气)所造成停工的,设备租金照计。租用期间因甲方或第三方原因造成设备损坏或违章指挥造成的损失均由甲方承担。注:雷电天气及风力达到六级以上(含六级)的,塔机必须停止使用,否则造成的一切损失均由甲方承担。

  ⑻,甲方超过约定支付租金时间一周后未支付租金的,乙方有权将所租塔机就地封存或拆回,甲方不得干涉。

  ⑼、乙方负责进行申报检测,检测费用由乙方承担。

  九、塔机安装、拆卸安全生产管理责任

  ⑴、甲、乙双方必须认真贯彻国家和上级劳动保护,安全生产主管部门颁布的有关安全生产、消防工作的方针、政策,严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。

  ⑵、甲、乙双方的有关领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育,增强法制教育,提高职工的安全生产意识和自我保护能力,督促职工自觉遵守安全纪律、制度、法规。

  ⑶、施工前,甲方应保证作业区域道路畅通、平整,夜间施工提供照明设备,负责设置作业区域安全警戒线,有明显标志,并派专人监护,严禁无关人员进入现场,造成后果,由甲方负责。

  ⑷、乙方人员必须持证上岗,严格按安装、拆卸工艺规程和施工技术方案进行,如违反而引发的一切后果,均由乙方负责。

  ⑸、施工前,甲方派 顾春华 同志负责有关安全工作并予以协助乙方,乙方派 王未 同志负责机械设备的有关安全工作,双方应经常联系、合作,预防事故发生。

  ⑹、双方在施工期间必须严格遵守安全生产的有关规定,按《建筑机械使用安全技术规程》的规定进行作业,对任何一方人员违反安全生产规定、制度等情况,双方都有权拒绝执行。

  ⑺、设备安装调试完毕后,双方一起参加验收,向有关部门申报,合格后方能投入使用。

  十、违反合同处理

  ⑴、甲方出现违章指挥,严重影响安全生产,所造成的经济损失由甲方负责。乙方可以提前终止合同。

  ⑵、塔机司机不服从甲方现场人员的正确指挥,甲方有权提出更换司机。乙方接到通知后,三日内解决。如因乙方没有按期解决,所造成的损失,经双方协商确定后,由乙方负责。

  ⑶、因甲方的责任,塔机进场后未能及时安装使用,从进场之日起,乙方按月租金50%收取甲方停机台班费。因乙方的责任,不能如期提供塔机,由乙方给甲方月租金的50%的赔偿。

  十一、甲方派 顾春华 同志为现场负责人,乙方委派郭会文、王未同志为现场负责人联系日常工作等具体事务。

  十二、其它

  本合同未尽事宜或在履行中发生争议,由双方协商解决。协商无果,由乙方所在地法院解决。

  本合同一式叁份。签字盖章且乙方收到进、场费后合同方效。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  5篇实用机械设备租赁合同范本(二)

  出租单位:____(以下简称出租方)

  承租单位:____(以下简称承租方)

  为了明确出租方与承租方的权利义务,根据《经济合同法》的有关规定,经双方充分协商,特订本合同,以便共同遵守。

  (一)租赁财产及附件的名称、数量、质量与用途___________。

  (二)租赁期限

  租赁期共__年零__月,出租方自__年__月__日起将__(租赁财产)交付承租方使用,至__年__月__日收回。

  (三)租金数额、结算方式及交纳期限

  根据国家规定的__(租赁财产)的租金标准(无统一规定的,由双方当事人商定),承租方每月(年)应向出租方交付租金__元,交纳租金的时间为每月(年)的最末一日(或双方商定其他时间一次或几次交付)。

  (四)租赁财产的维修保养

  租赁期间,__(租赁财产)的维修与保养由__方负责,一切维修保养费用均由__方承担。

  (五)出租方与承租方的变更

  1.在__(租赁财产)出租期间,出租方如将__(租赁财产)所有权转移给第三方,应告知承租方__(租赁财产)所有权转移的情况。__(租赁财产)所有权转移后,__(租赁财产)所有权取得方即成为本合同的当然出租方,享有原出租方享有的权利,承担原出租方承担的义务。

  2.承租方如因工作上的需要,将__(租赁财产)转让给第三方承担使用,必须事先征得出租方的同意。取得__(租赁财产)使用权的第三方即成为本合同的当然承租方,享有原承租方的权利,承担原承租方的义务。

  (六)违约责任

  1.出租方的违约责任_______________________。

  2.承租方的违约责任_______________________。

  (七)遇不可抗力而造成____(租赁财产)的损坏或灭失,经有关部门鉴定属实,承租方及时向出租方说明情况,不负修复或赔偿的责任。

  (八)其它____________________________。

  在本合同规定的租赁期届满前__日内,双方如愿意延长租赁期,应重新签订合同。

  租赁期间,合同双方的任何一方均不得擅自修改或随意废除合同。本合同中如有未尽事宜,须经合同双方共同协商,作出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。

  本合同正本一式二份,双方各执一份;合同副本一式份,送××等单位各留存一份。

  出租方:__(盖章)承租方:__(盖章)

  地址:__地址:__

  代表人:__(盖章)代表人:__(盖章)

  联系人:__联系人:__

  电话:__电话:

  开户银行:__开户银行:__

  帐号:__帐户:__

  __年__月__日订

  5篇实用机械设备租赁合同范本(三)

  出租方(甲方):

  承租方(乙方):

  根据《中华人民共和国合同法》的规定,经双方协商一致,就乙方向甲方承租以下设备达成协议:

  一、设备的使用地点及工程情况:

  二、租赁设备概况

  设备名称

  规格型号

  数量(台)

  随机人员(人数)

  机手补助

  租赁金额

  三、设备的所有权:

  本合同所列的所有租赁设备的所有权属于出租方,承租方对租赁设备机械只享受租赁期间的使用权,没有对设备的转租权。承租方不得以任何理由对设备进行抵押,否则造成的全部后果由承租方承担。

  四、甲方的基本责任:

  1、 提供技术型良好的设备。

  2、 设备进入乙方施工现场厚,甲方机手服从乙方施工管理人员的调度与指挥,并遵守乙方施工现场的规章制度。

  3、 甲方机手应该按设备操作规程施工。

  五、乙方的基本职责:

  1、 为甲方机手提供食宿。

  2、 乙方负责设备在施工现场的看护并保证设备、人员的安全。由乙方原因造成的设备损坏或丢失,由乙方负责赔偿。

  3、 乙方不得强迫甲方机手违章作业或超负荷工作。

  4、 乙方应在交货地点检查验收租赁机械设备,同时将签收盖章后的机械租赁收据交给甲方

  5、 乙方对甲方进入施工现场的机手要进行安全培训。

  六、结算方式及相关事宜:

  1、租赁期间:自 年 月 日至 年 月 日,开始计算租金。如乙方提前使用,则从使用日期开始计算租金。租赁期满,乙方将设备完好交给甲方后,办理退场手续。如乙方继续租用需签订续租合同,续租不足一个月时,租赁费按实际天数计算。

  2、结算方式:设备租赁费按包月计算,首月 元/月,次月 元/月,第三月 元/月,第四月 元/月,第五月 元/月,第六月 元/月,乙方在甲方确认设备后向甲方支付首月租金 元,并且完全支付进场和反程运费押金 元后办理提货手续。反程运费押金在租赁期满三个月时从当月租金中扣除。乙方应在每月提前五日向甲方交付下月租金。如到期未付租金,甲方有权停机或将设备撤场,所造成的损失由乙方承担。本设备按月结算。如使用不足一个月,按整月结算。超过一个月以上,超出部分按天计算( 元/天)。

  3、运费的承担:设备的进场费用由乙方承担,退场费用由甲方承担。如租期不足三月,则退场费由乙方承担,乙方应在设备退场前五日内通知甲方。

  4、工作时间:每月工作时间不得超过300小时,超出部分按10小时折合一天计算机械租金和机手加班费。

  5、油料提供:乙方负责提供在租赁期间内设备运行所需的符合运行标准的油料,否则造成的停机损失由乙方承担。

  6、设备维修:乙方应协助甲方机手作好设备的维修工作,所付的维修费用用以甲方机手签字为准每月每台维修费超过 元以上的部分由甲方承担, 元以下的部分由乙方承担。另乙方承担摊铺机叶片、滤芯等低值易耗品的费用。

  7、设备因故障造成的停工每月累计布超过3天(维修时累计12小时折合一天),若超出三天,则超出的天数不计租赁费。

  8、设备租赁期间,乙方如需转移工地施工,必须征得甲方得书面同意,并保证甲方设备在该协议结束后返回。

  七、本合同的附件时本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。本合同附件包括:租赁合同附表、租赁机械收据、及甲、乙双方通过协商做出的补充规定。

  八、争议的解决:

  有关本合同的一切争议,甲、乙双方应根据《中华人民共和国合同法》及其他相关法律的有关条款友好协商解决。如协商不成,提交甲方所在地的仲裁委员会,根据仲裁的有关程序进行仲裁裁决。仲裁费和胜诉方的律师费由败诉方承担。

  九、本合同壹式贰份,由甲、乙双方各执一份。甲乙双方签字盖章(合同章)之日起生效。

  十、如本合同未加盖甲方合同章,则视为无效合同。

  甲方:

  法人代表:

  委托代理人:

  地址:

  电话:

  传真

  开户行:

  帐号:

  乙方:

  法人代表:

  委托代理人:

  地址:

  电话:

  传真:

  开户行:

  帐号:

  5篇实用机械设备租赁合同范本(四)

  签订日期:__________________________________ 合同编号:____________________________

  承租方:(以下简称乙方)___________________________________________________

  出租方:(以下简称甲方)___________________________________________________

  根据《合同法》的有关规定,按照平等互利的原则, 为明确甲、乙双方的权利义务,经双方协商一致,特签订本合同。

  第一条:租赁机械的名称:_______________________________________________________

  规格:_____________________

  型号:_____________________

  数量:_____________________

  使用地点:___________________________________________________。

  第二条:甲方为租赁机械配备操作手___________名,其每人工资___________元/月,由______方负责承担,并负责安排操作手的食宿,其食宿费用也由___________方负责承担。

  第三条:租赁期限

  自________年________月________日至________年________月________日止,如需继续租用,应在本合同期满前五日内,重新签订合同。

  第四条:租赁机械的所有权

  1、在租赁期间,合同附件所列租赁机械的所有权属于甲方。乙方对租赁机械只有使用权,没有所有权。

  2、在租赁期间,乙方如对租赁机械进行改善或者增设他物,必须征得甲方的书面同意。

  3、在租赁期间,乙方如将租赁机械转租给第三人,必须征得甲方书面同意。

  第五条:租金的计算和支付

  1、自________年________月________日至________年________月________日止,租赁期满,乙方将设备完好交给甲方办理退场手续,若乙方继续使用,应在本合同期满前五日内重新签定续租合同。

  2、租赁期间原则上每天平均工作时间不超过8小时(折合1个台班),每月累计不得超过_____小时(甲方免收租金天数对应的台班时间不计入累计时间),确因工作所需超出______小时部分应视为加班,按超出工作小时数计收加班租赁费。设备租赁费按月租结算________元/月,______元/小时,如设备租赁期不足一个月,租赁费按实际天数乘以8小时结算,超出工作小时加班部分,另计收加班费。

  第六条:保证金

  经甲、乙双方协商,甲方收取乙方保证金______________元,作为履行本合同的保证。乙方交纳保证金及第一期租金后办理提货手续。租赁期间不得以保证金抵作租金。租赁期满,扣除应付租赁机械的缺损赔偿金后,保证金余额应退还乙方。

  第七条:租赁机械的交货和验收

  1、租赁机械在交货地点,由甲方向乙方(或其代理人)交货。因不能预见、不能避免并不能克服的客观情况造成租赁机械延迟交货时,甲方不承担责任。

  2、乙方应自收货时起24小时内在交货地点检查验收租赁机械,同时将签收盖章后的租赁机械的验收收据交给甲方。

  3、如果乙方未按前款规定的时间办理验收,甲方则视为租赁机械已在完整状态下由乙方验收完毕,并视同乙方已经将租赁机械的验收收据交付给甲方。

  4、如果乙方在验收时发现租赁机械的型号、规格、数量和技术性能等有不符、不良或瑕疵等属于甲方的责任时,乙方应在交货当天,最迟不超过交货日期三天内,立即将上述情况书面通知甲方,由甲方负责处理,否则,视为租赁机械符合本合同及附件的约定要求。

  第八条:租赁机械的使用、维修、保养和费用

  1、租赁机械在租赁期内由乙方使用。乙方应负责日常燃油、维修、保养,使设备保持良好状态,并承担由此产生的全部费用。维修一次使用的配件__________元以下由乙方负责承担,在_______元以上由甲方负责承担。

  2、在工作过程中乙方若不能对设备故障进行排除,应及时通知甲方进行维修。正常维修一般不超过三天,如超过三天,每超一天,应免收乙方相应天数乘以8小时租金。

  3、租赁机械在安装、保管、使用等过程中,致使第三者遭受损失时,由乙方对此承担全部责任。

  4、租赁机械在安装、保管、使用等过程中发生的一切费用、税款,均由乙方承担。

  第九条:租赁机械运费的承担

  租赁机械的进退场的费用、运费由甲、乙双方各承担一半。进场费由乙方承担,退场费用由甲方承担。

  第十条:租赁机械的毁损和灭失

  1、乙方承担在租赁期内发生的租赁机械的毁损(正常损耗不在此限)和灭失的风险。

  2、在租赁机械发生毁损或灭失时,乙方应立即通知甲方,甲方有权选择下列方式之一,由乙方负责处理并承担其一切费用:(1)将租赁机械复原或修理至完全能正常使用的状态;(2)更换与租赁机械同等型号、性能的部件或配件使其能正常使用;(3)当租赁机械毁损或灭失至无法修理的程度时,乙方应赔偿甲方。

  第十一条:违约责任

  1、乙方延迟支付租金时,甲方将在当日停机,如付款后继续租(使)用,造成的损失均由乙方负责。

  2、未经对方书面同意,任何一方不得中途变更或解除本合同;任何一方违反本合同约定,都应向对方偿付本合同总租金额____%的违约金。

  3、乙方如不按期支付租金或违反本合同的任何条款时,甲方有权采取下列措施:

  (1)要求乙方及时付清租金和其他费用,并要求乙方赔偿甲方的损失;

  (2)终止本合同,收回或要求归还租赁机械,并要求乙方赔偿甲方的一切损失。

  第十二条:争议的解决

  凡因履行本合同所发生的或与本合同有关的一切争议,甲、乙双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决,应提交________仲裁委员会,根据仲裁的有关程序进行仲裁裁决。仲裁费用和胜诉方的律师费用应由败诉方承担。

  第十三条:未尽事宜,双方另行协商解决,本协议壹式肆份,甲乙双方各执两份,双方签字盖章并在甲方收到乙方月租或预付定金后生效。

  承租方(乙方):

  法定代表人:

  委托代理人:

  地 址:

  电 话:

  开 户 行:

  帐 号:

  税 号:

  5篇实用机械设备租赁合同范本(五)

  出租人:________________ (简称甲方)

  承租人:_________________(简称乙方)

  甲、乙双方根据《中华人民共和国合同法》的规定;签订设备租赁合同,并商定如下条款,共同遵守执行。

  一、甲方根据乙方上级批准的项目和乙方自行选定的设备和技术质量标准,向__________购进以下设备租给乙方使用。

  1.___________________________________________________________

  2.____________________________________________________________

  3.____________________________________________________________

  4.____________________________________________________________

  二、甲方根据与生产厂(商)签订的设备订货合同规定,于__________年_____季交货,由供货单位直接发运给乙方。乙方直接到供货单位自提自运。乙方收货后应立即向甲方开回设备收据。

  三、设备的验收、安装、调试、使用、保养、维修管理等,均由乙方自行负责。设备的质量问题由生产厂负责,并在订货合同中予以说明。

  四、设备在租赁期间的所有权属于甲方。乙方收货后,应以甲方名义向当地保险公司投保综合险,保险费由乙方负责。乙方应将投保合同交甲方作为本合同附件。

  五、在租赁期内,乙方享有设备的使用权,但不得转让或作为财产抵押,未经甲方同意亦不得在设备上增加或拆除任何部件和迁移安装地点。甲方有权检查设备的使用和完好情况,乙方应提供一切方便。

  六、设备租赁期限为_____年,租期从供货厂向甲方托收贷款时算起,租金总额为人民币 __________元(包括手续费 _____ %),分_____期交付,每期租赁金_____元,由甲方在每期期末按期向乙方托所如乙方不能按期承付租金,甲方则按逾期租金总额每天加收万分之三的罚金。

  七、本合同一经签订不能撤销。如乙方提前交清租金,结束合同,甲方给予退还一部分利息的优惠。

  八、本合同期满,甲方同意按人民币_____元的优惠价格将设备所有权转给乙方。

  九、乙方上级单位_____同意作为乙方的经济担保人,负责乙方切实履行本合同各条款规定,如乙方在合同期内不能承担合同中规定的经济责任时,担保人应向甲方支付乙方余下的各期租金和其他损失。

  十、本合同经双方和乙方担保人盖章后生效。本合同正本两份,甲、乙方各执一份,副本_____份,乙方担保人和乙方开户银行各一份。

  甲方:(公章) ______________________

  负责人:(签章) ____________________

  开户银行及账号:_____________________

  ______________ 年________月________日

  乙方:(全称) (公章)______________

  负责人:(签章) ____________________

  开户银行及账号:_____________________

  ______________ 年________月________日

  经济担保单位(全称)(公章)_________

  负责人:(签章) ____________________

  ______________ 年________月________日

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