医保违规问题自查自纠报告

医保违规问题自查自纠报告【7篇】

医保违规问题自查自纠报告怎样写？自查报告是一个单位或部门在一定的时间段内对执行某项工作中存在的问题的一种自我检查方式的报告文体。下面是小编给大家带来的医保违规问题自查自纠报告，希望能够帮到你哟!

医保违规问题自查自纠报告【篇1】

贯彻落实云人社通100号文件精神，根据省、州、县人力资源和社会保障局要求，结合《__省基本医疗保险药品目录》、《__省基本医疗保险诊疗项目》、《__省基本医疗保险服务设施标准》的标准，仁心大药房组织全体员工开展医保定点药房自检自查工作，现将自检自查情况汇报如下：

一、本药房按规定悬挂定点零__药店__、公布服务承诺、公布投诉电话，《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证__》均在有效期内;

二、本药店有严格的药品进、销规章制度，药房员工认真履责，对首营企业和首营品种认真审核并建立档案，确保购货渠道正规、合法，帐、票、货相符;

三、本药房营业时间内至少有一名药师在岗，药房门口设有明显的夜间购药标志。所有营业人员均持有相关主管部门颁发的《上岗证》、《健康证》和职业资格__，且所有__均在有效期内，药师按规定持证上岗;

四、本药房经营面积284平方米，共配备4台电脑，其中有3台电脑装药品零__软件，1台装有医保系统，并经专线连入怒江州医保系统。配有相应的管理人员和清洁人员，确保了计算机软硬件设备的正常运行和经营场所的干净整洁;

五、本药房药学技术人员按规定持有相关证件。所有员工均已购买社会保险;药房严格执行国家、省、州药品销__价格，参保人员购药时，无论选择何种支付方式，我店均实行同价。

综上所述，上年度内，本药房严格执行基本医疗保险政策、“两定”服务协议，认真管理医疗保险信息系统;尊重和服从州、县社保管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议，并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。今后，我药房将继续抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作，为我州医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。

医保违规问题自查自纠报告【篇2】

尊敬的社保中心领导：

近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程中发现有未核对持卡人身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。

我店自与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别员工虽然知道该行为违规，但为了满足顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。

为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集本店员工学习医保政策，自查自纠，分析原因，提出以下整改措施：

一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保管理制度，提高门店员工素质和职业道德，监督购药顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。

二、进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。

感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。

医保违规问题自查自纠报告【篇3】

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守有关医保法律、法规，认真执行医保政策。为了更好的工作，我院对医保工作进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

我院成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

1、在市、区劳动和社会保险局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话8111077；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

2、加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习各种医保文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

1、严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

2、是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科两级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权。

3、医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

4、把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对于以前住院医生已经给患者进行过检查或者治疗而在病程记录中未做详细记录这一现象进行了整改。定期对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

5、强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台。及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市、区医保部门的要求，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上。

五、严格执行省、市、区物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行。

七、工作中出现的问题

我院就诊患者大多为周边社区居民，有少数住院患者做完治疗后自行回家。针对这一现象，我院要求住院患者在住院期间不能擅自离开医院，有事请假。强化住院患者请假制度，做到每个住院患者在住院期间不离院。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

经严格对照劳动和社会保障局的文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

医保违规问题自查自纠报告【篇4】

一、实现目标重在日常

锁定经办管理目标，注重日常经办工作，勤政务实服务于民，是医保人的一贯作风。根据《关于印发市城镇居民大病补充医疗保险暂行办法的通知》、《市城镇居民大病补充医疗保险经办业务流程（试行）》、《市城镇居民大病补充医疗保险业务操作办法》的规定和相关会议精神，我们积极探索、果断实施，发现问题、分析问题、解决问题，把困难消弭在平时，把问题化解在日常，从而保证了各项经办管理目标的圆满完成。

二、精心组织责任到人

我们及时下发了崇医保字[20__]21号《关于认真做好20__年度全市城镇居民大病补充医疗保险经办管理目标考核工作的方案》。一是成立了目标责任考核小组，负责全局居民补充医保目标责任考核的领导和综合考评工作，甘东升局长任组长，朱丽华副局长任副组长，成员由邓家清、刘秀玲、谢建文、黄学斌、赖开红、易晖组成。二是明确了“股室自查—全局综合考评—市局考核”的考核程序。三是责任到人，根据各自业务工作的关联度，明确与经办管理考核目标“交会对接”的相关股室，层层落实。四是奖惩分明。

三、目标任务完成良好

（一）扩面征缴

20__年市下达我县的主要任务数分别是：征缴医保基金1931万元，城镇居民参保35700人（其中：学生参保必须达95%以上）。截止20__年底，我县实际征缴医保金2200万元（其中居民443万元），城镇居民参保41200人（其中：中小学生参保34646人、完成99%）完成目标任务的115%，各项指标均超额完成。按照20__年《市民生工程指标》的完成数，按时上缴居民补充医保费共59.6万元，上缴率达100%。

（二）业务经办

按照《市城镇居民大病补充医疗保险业务操作办法》的规定，按时准确上报了参保花名册、汇总表的纸质表及电子文档。到目前为止，城镇居民参保人数共计41200人，其中：未成年人参保人数为33329人，成年居民参保人数为7871人，成年低保居民参保人数为1405人，未成年低保居民参保人数为166人，大集体退休人员参保人数为179人。

按照《市城镇居民大病补充医疗保险业务操作办法》的规定，我们通过医保信息管理系统实行了实时结算，目前已有311人次的医疗费用，超出城镇居民基本医保最高支付限额符合居民补充医保支付条件，并及时准确地给予了支付，且资料完整、到位。

（三）计算机管理

我县城镇居民医保所有参保人全部录入了市医疗保险信息系统，除中小学生外，全部实行刷卡消费，录入率达100%。因未建账的，系统不能实行刷卡消费，不认定续保，所以全县所有居民医保均已建账，建账率达100%。成年城镇居民从参保、信息录入、制作证卡、发放证卡、刷卡消费、续保等均按照市局有关文件要求操作，完成了各项考核指标。因中小学生参保人数较多，人员信息复杂，参加双重政策性医疗保障，导至只完成了信息录入和建账、消费时只制作零时卡的结果，建议市局从明年起把中小学生城镇户口这一块纳入居民医保管理，并随家庭办理，把农村户口的中小学生全部去除，这样各项业务办理将大大的减化。

实时上传了二级以上定点医疗机构住院消费数据，二级以上定点医疗机构结算数据上传率达到100%。

（四）优质服务

医保宣传风景独好。我局利用全县各劳动保障事务所、社区居委会这个平台大力宣传各项政策；借助报刊、网络等媒体扬我医保之优，在中国劳动保障报、中国医疗保险杂志、中国劳动保障杂志、日报、赣南日报等国家、省、市、县级媒体发表稿件140篇次；通过印发宣传单、播发电视广告、刊编宣传栏、开展大型户外咨询活动、举办培训班、发送手机短信、开通咨询热线、网站发布政策、设置政策宣传栏等方式，多角度、多层次、多视点地宣传《社会保险法》、医保中心工作和阶段性工作，扩大群众知晓度，提高群众参与度，有效地促进了我县的医保扩面工作。

大厅服务争创一流。医疗保险业务经办大厅，是我县医保为民服务的第一窗口，我局本着“便民、高效、规范、公开”的服务宗旨，变被动服务模式为主动服务模式，把群众的事当成自己的事，让群众少跑一次腿，少费一份心，开展了一站办结、邮寄申报、网络核算、网银到账、刷卡缴费、刷卡就医实时结算等特色服务，为群众提供了方便、快捷、贴心、安全的人性化服务。

医保违规问题自查自纠报告【篇5】

未央区医保中心：

我院在市医保中心、未央区医保中心各部门及各位领导的指导下，并在我院领导的关心、支持和各科室医务人员的积极配合下，认真贯彻执行未央区医保政策，按照未央区医保中心的安排，使我院的医保医疗及医保管理经过三年的时间日趋成熟。医院认真贯彻执行医保医疗及医保管理各项工作，取得了一定的成效，为了更好服务病人，合理治疗，20__初我院对医保工作进行了以下安排：

1、在院内多次举行了临床医护人员“医保政策指南”学习班，按照西安市物价新收费标准合理收费，在日常工作中指导临床医生根据临床需求合理用药、不开大处方，认真执行医保政策，本着因病施治、合理检查、合理治疗，不开不相干的检查单，不做小病大治不诱导患者住院，确保从医保患者的切身利益出发，尽量的满足他们，在不违反医保政策合理要求的同时，又确保了政策专项基金不流失。

2、利用医保宣传及公示展板及时公布新的医保政策，并公示医保的补偿比例，让参保患者切身体会到医疗保险政策的实惠，从而转变观念重新认识医疗保险政策的优越性，并积极、主动的参加及支持医疗保险工作能够顺利运行。

3、加强宣传力度，提高医保政策的影响力，定期对我院周边的参保职工进行调查和回访，并发放了各种宣传彩页。

4、20__年我院对各临床科室制定了从药品比、大型检查阳性率及单病种执行率的几项考核评分标准，对未执行的科室按月进行处罚。

5、由医务科、质控科加强病历质量的管理，全面提高有关医保病历水平，做到四合理。质控科、医保科每月抽查病历20份，在每月检查中将有问题的病历及时的下发整改通知并扣除病历质量评分，扣除部分在每月奖金中对现。我院对从规范病历书写到临床用药，都做到明确职责，落实责任，对各临床科室制定了有效的工作程序和奖惩办法。明确各科室工作人员岗位职责，做好本职工作，提高参保患者的满意率。

6、20__年全年我院医保患者出院人数336为人次，累计统筹挂账为488840.7元。

作为西安市医疗定点医院，我们的服务水平直接影响到参保患者的积极性及大家的健康水平，所以我们会不断提高服务质量和医疗技术水平，及时发现问题，“本着公开、公正、公平”的原则，统一政策，严格把关，进一步深化宣传，优化补偿工作程序，保证医保工作健康、稳步推进。

医保违规问题自查自纠报告【篇6】

尊敬的区卫计委医政科：

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据医政科20__年6月__日文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即组织以院长为组长，医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用的运行情况。

二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理

经自查我院未存在因医保额度等原因，对患者治疗费用和住院天数设置上限，停用高价药品和耗材等，导致患者反复入院出院等情况，为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合医院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

加强控制不合理用药情况，控制药费增长。医保管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

四、提高思想认识，严肃规范管理

一是在强化核心制度落实的基础上，加强对医生以及每一位医务人员的医保政策宣读，组织全院医务人员对医保政策的学习，注重医疗质量的提高和持续改进。健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人。二是规范药品的使用规则及流程，确保用药的准确性、合理性、安全性、杜绝药品重复使用，过度使用以及不符合政策的用药情况。三是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。规范服务用语，提升服务能力，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，提高病人满意度。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境。

通过这次自查工作，我院无论在政策把握上还是在医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献。

医保违规问题自查自纠报告【篇7】

泾川县医保中心：

首先诚挚的感谢贵中心能够给于我公司医疗保险定点零售药店的资格，为我公司更好的服务于全县人民的健康提供了极大的便利。自20__年9月医保刷卡服务开通以来，我公司积极响应执行医保定点药店相关政策规定，坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理念，为广大参保人员提供优质高效的刷卡服务，根据《关于对我市基本医疗保险“两定”机构进行考核的通知》的相关精神，我公司结合本店实际情况，对我公司20__年医疗保险刷卡服务的各个项目作了全面检查，现汇报如下：

一、为更好的服务于参保人员，我公司配备2名药学专业技术人员，其中药师1名，从业药师1名。全天候为顾客提供准确的用药咨询服务。

二、我公司经营中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品等五类约4000余种药品，基本医疗保险药品备药率达90%以上，以确保满足广大参保人员的购买需求。并且严格按照gsp的相关要求，对药品的进、销、存各个环节进行有效质量控制，完善流程管理，健全各项表格记录。杜绝不合格药品销售给顾客，在我公司的有效管理下，无一例假劣药事件发生。

三、严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，处方药和非处方药分柜陈列、销售，贴有明显的区别标识。加强基本医疗保险用药管理，对基本医疗保险用药和非基本医疗保险用药进行分类标示，基本医疗保险用药在标签上注明“医保甲类”、“医保乙类”字样，在账目上独立核算，做到医保账目及时、准确报送。

四、能够按照我省、市、县关于医保定点零售管理政策的规定从事日常刷卡服务工作，为加强医保刷卡监督，设有医保刷卡意见簿，及时收集顾客意见。针对新公布的国家基本药品目录，除确保品种的齐全外，我们积极响应国家药物价格政策，致力于把价格降到最低。

五、建立和完善医保刷卡服务管理制度，落实责任，确保为广大参保人员提供优质、方便的刷卡服务。

六、能够按照规定进行网络管理和费用结算。

在今后，我公司将进一步强化本店员工的有关医保刷卡方面法律意识、责任意识和自律意识，自觉、严格遵守和执行基本医疗保险各项政策规定，加强内部管理，为建立我市医疗保险定点零售药店医保险刷卡诚信服务、公平竞争的有序环境起模范带头作用，切实为广大参保人员提供高效优质的医保刷卡服务。

热忱欢迎贵局工作人员来我公司检查指导工作。